ピッツバーグ医療戦争

今、ピッツバーグ最大の医療機関と保険会社の争いが問題となっています。日本の医療制度では起こらないであろうこの争いを紹介しようと思います。両者は何億円も使って行政にロビー活動を行い、訴訟を起こしており、とばっちりを食らう市民の最大の関心事の一つになっています。

※背後にあるアメリカの医療保険制度についてはコチラをどうぞ。

UPMC

UPMC（University of Pittsburgh Medical Center／ピッツバーグ大学病院）は、この地方にたくさんの優れた医療機関をもっています。世界屈指の先端医療センターでり、医師や製薬会社の人など多くの日本人医療関係者がビッツバーグ大学やここに留学してきています。ピッツバーグ地域のほぼすべての医療機関が UPMC 傘下という、独占状態にあります。

実はピッツバーグにはいろいろな分野にモノポリー（独占）状態があります。これは、ピッツバーグ市民の地元愛からくるもののようで、アメフトなら「我らがスティーラーズ」、衣服ブランドといえば「我らがアメリカンイーグル」、スーパーマーケットといえば「ジャイアントイーグル」というように、地元企業を愛して応援するのですが、それが独占状態を作ってしまっているようです。

なお、UPMC は非営利団体であり、税金を免除されています。しかしながら、UPMC という箱の中の各医療機関や医師たちは営利団体です。とかくと、悪く聞こえるかもしれませんが、私を担当してくださっている UPMC のお医者さんもとてもよい先生です。

Highmark

ハイマークはピッツバーグを拠点にする医療保険の会社です。Highmark Blue Cross Blue Shield という保険プランをピッツバーグ地域に提供しています。Blue Cross Blue Shield Association (BCBS 協会 / ブルー・クロス・ブルー・シールド・アソシエーション) という協会に属しています。

この BCBS 協会は、37の医療保険の会社の連合体で、全米で 1 億人以上の人に医療保険を提供しています。もともとそれぞれの地域で保険を提供していた、テキサス州ダラス拠点の Blue Cross とカリフォルニア拠点の Blue Shield が、全米すべての州で保険を提供するために 1982 年に合併してできました。この BCBS 協会傘下で一番大きいものは、Anthem（アンセム）という会社で、14 州にまたがって保険を提供しています。

BCBS 協会のような保険ネットワークの連合は他に AETNA（エトナ、アテナ）や CIGNA（シグナ）といったものがあります。ですので「君の保険はどこの？」と聞かれたら「ブルークロス」とか「シグナ」などと答えるわけです。

ピッツバーグの UPMC vs Highmark 問題

さて、ピッツバーグにおいて、医療機関は UPMC で問題ありませんでした。ところが、UPMC が 1998年、独自に UPMC Health Plan という保険をスタートさせます。そして、Highmark との契約の更新更新において、強気な姿勢を見せ始めます。Highmark によると「UPMC が医療費を 40％ 値上げすることを要求してきている」とのことです。そして、Highmark は対抗するように、2011年、West Penn Allegheny Health System（西ペンシルバニア・アレガニー保険システム）という、この地方で UPMC に次ぐ第二位の医療機関グループを、「この医療グループを助けるため」として傘下におさめ、さらに UPMC の医師を引き抜いていっています。UPMC にいる知人が「凄い金額のオファー」と言っていました。これに腹をたてた UPMC は、保険会社が医療機関を持つのは法律違反訴訟を起こします。確かに、保険会社が医療機関も持つのは利益が相反するので問題があります。今では、新聞やテレビの広告でお互いに非難しあっている泥沼の状態です。

Highmark の加入者にとって、これは当然大問題。自分の家族が UPMC で医療を受けられなくなる可能性があります。Highmark の FAQ ページには「Highmark と UPMC の契約は 2012 年 6 月末に切れるが、加入者は 2013年6月末まで UPMC を利用できる」と書いてありましたが、「引き続き In-network として利用できる」とはないため、out-network として追加料金を払わなくてはいけなくなる可能性があるというわけで不安になりました。2013 年 6 月に「両者は 2014 年末までの契約を更新した」と発表されましたが、UPMC は同時に「その後の更新は行わない予定である」と言っています。

医療保険を選択する年一回のタイミングは秋ですが、この頃に両者が契約更新しないとなると、困るわけですし、既に「UPMC でその保険は使えない」と言われ、Highmark に確認したら「使える」と異なった回答が返ってきたという人もいます。

人々は、ペンシルバニア州とピッツバーグ市はこの問題にもっと介入して良いはずだといっています。UMPC も Highmark も非営利団体なのであり、このいざこざにより市民が影響をうけることのないように、両者は解決の道を探るべきです。UPMC は非営利団体だからとして税金を免除されているのですし。

ピッツバーグ市は両者が関係を改善するように促していますが、UPMC はピッツバーグの最大の雇用者であるだけに強気です。UPMC は Highmark との契約交渉を拒否する一方、Aetna、CIGNA、HealthAmerica、United HealthCare といった他の保険会社とは契約を広げていっています。


※この話の続きを「ピッツバーグ医療戦争に関する同意判決」に書きました。